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flag Una mujer con enfermedad mental grave murió debido a fallos en la coordinación de la atención, lo que provocó llamados a una reforma sistémica.

flag Una investigación sobre la muerte de Tiesha Derbyshire, una mujer con graves problemas de salud mental, ha puesto de manifiesto lagunas en la coordinación de la atención en el Hospital de Ipswich y servicios relacionados. flag A pesar de su historial de autolesiones y múltiples hospitalizaciones, las fallas de comunicación entre sus psiquiatras y su médico general dejaron a su médico de cabecera sin darse cuenta de su nivel de riesgo completo. flag La investigación citó oportunidades perdidas para una mejor atención, incluido el uso insuficiente de un programa federal de conferencias de casos financiado por Medicare, y destacó factores de estrés psicosocial, incluida la pérdida de un amigo cercano y una presunta relación inapropiada con una enfermera que luego fue reprendida. flag Los familiares dijeron que las fallas sistémicas y el trauma contribuyeron a su muerte. flag El forense recomendó mejores protocolos de búsqueda de pacientes y una mayor implementación de medidas de coordinación de la atención para prevenir futuras tragedias.

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