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Una mujer de Nueva Zelanda fue hospitalizada debido a un error de farmacia intercambiando sertralina por ciproterona, causando síndrome de serotonina.
Una mujer de 20 años en Nueva Zelanda fue hospitalizada después de que una farmacia dispensara sertralina en lugar de ciproterona, lo que condujo al síndrome de la serotonina debido a una confusión entre marcas de sonido similares.
Experimentó síntomas graves que incluían desmayos, ritmo cardíaco acelerado y fluctuaciones de la presión arterial, lo que requirió atención de emergencia y seguimientos.
El Comisionado de Salud y Discapacidad declaró que el error era una violación significativa de la seguridad, criticando tanto al técnico por leer erróneamente las etiquetas como al farmacéutico por no detectar el error.
La farmacia admitió su culpa, se disculpó e implementó cambios, incluyendo el uso de nombres genéricos, la adición de señales de advertencia y la capacitación del personal.
El comisionado recomendó una auditoría aleatoria de 20 prescripciones para asegurar el cumplimiento de las normas de seguridad.
A New Zealand woman was hospitalized due to a pharmacy error swapping sertraline for cyproterone, causing serotonin syndrome.